Souhlas s péčí u dítěte

 

Podle občanského zákoníku mají osoby mladší osmnácti let způsobilost k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku. Je tedy nutné rozlišovat nezletilé podle toho, zda jsou nebo nejsou na základě své rozumové vyspělosti schopni sami pochopit povahu a závažnost zákroku, jeho význam, rizika a důsledky. Každý případ se musí posuzovat individuálně, záviset může jak na věku a vyspělosti konkrétního mladého člověka, tak na závažnosti zákroku. Pokud je nezletilý sám způsobilý (např. jde-li patnáctiletá dívka na gynekologickou prohlídku), není již názor rodičů právně relevantní a není potřeba jej tedy ani zjišťovat. Například v Anglii nebo Norsku může člověk již od šestnácti let dát souhlas se zákrokem nebo jej odmítnout zcela samostatně. V ČR je  tato věková hranice pouze orientační. Není však správné vyžadovat rutinně souhlas zákonných zástupců bez ohledu na věk a vyspělost osoby.

 

Doporučuje se, aby rodiče své svolení poskytli v případě komplikovaných nebo rozsáhlých lékařských zákroků, jako jsou např. zákroky onkologické, zákroky kosmetické, zákroky hrazené pacientem nebo zákroky, kterými se mění vzhled pacienta. Mohou se totiž vyskytnout pochybnosti o způsobilosti nezletilého rozhodnout zodpovědně o tak závažném zákroku, i když se jedná „téměř o dospělého“. Na některé případy výslovně pamatuje zákon. Jedná se zejména o zákon o umělém přerušení těhotenství, podle kterého je možné provést interrupci dívce mladší 16 let jen se souhlasem zákonného zástupce. Ustanovení transplantačního zákona zase stanoví omezení dárcovství nezletilých osob a povinnost získat písemný souhlas zákonného zástupce až do 18 let věku nezletilého.

 

Jedním ze základních práv dítěte je poskytnout mu informace, kterým je schopno porozumět, a dát mu prostor projevit vlastní názor. Děti do věku 15 let zpravidla nejsou schopny plně porozumět účelu zákroku a zodpovědně se rozhodnout, zda se zákrokem souhlasit či jej odmítnout. Proto by měl za tyto pacienty lékař získávat souhlas s provedením lékařského zákroku od rodičů. Přesto by se však k přáním nezletilých mělo přihlížet zejména v případech kdy, přestože nejsou způsobilí se zodpovědně rozhodnout, vycházejí jejich přání z pochopení skutečnosti a ne například z iracionálního přehnaného strachu z lékaře nebo nemocničního prostředí. Třeba u dítěte ve věku třinácti let lze již předpokládat jistou schopnost porozumět podstatě zákroku, způsobilost samostatně poskytnout souhlas ke komplikovanějšímu zákroku však zpravidla ještě nemá. Může však udělit souhlas k ošetření lehkého poranění na táboře.

 

Pokud má nezletilý způsobilost udělit nebo odmítnout souhlas samostatně, není již nutný souhlas rodičů. Lékař nemusí respektovat názor zákonných zástupců také v případě, kdy rodiče odmítají provedení zákroku, který je bezodkladně nutno provést pro záchranu života či zdraví dítěte. Soudy se zabývaly například případem Svědků Jehovových, kteří odmítali dát souhlas s krevní transfuzí dítěte, přestože si lékaři byli jisti, že bez této léčby dítě zemře. Zde soudy rozhodly dokonce o omezení rodičovských práv. Toto omezení i provedení zákroku přes nesouhlas rodičů následně posvětil i Ústavní soud. Pokud však rodič odmítá dát souhlas k zákroku, který není zcela neodkladný, musí lékař toto odmítnutí respektovat, popřípadě, pokud je přesvědčen,  že zdraví dítěte bude ohroženo, může informovat orgán sociálně právní ochrany dítěte („sociálku“).

 

Oprávnění dát souhlas se zdravotnickým zákrokem nemohou rodiče převést na třetí osobu. Své dítě mohou například na prázdniny svěřit někomu dalšímu (komu tak přenechají dočasně výkon osobní péče), ale pokud dojde k situaci, kdy bude potřeba dítě ošetřit v nemocnici, bude souhlas prarodiče nebo jiné osoby, která není zákonným zástupcem, právně neúčinný. Nejjednodušší je zpravidla kontaktovat rodiče alespoň telefonicky, a to zejména u méně závažných zákroků. Pokud jde o neplánovanou návštěvu nemocnice (např. večer si dítě zlomí u táborového ohně nohu) a lékař přes veškeré úsilí není schopen souhlas rodiče získat, mohou zdravotníci postupovat i bez souhlasu rodiče. Ovšem pouze v případě, že se jedná o nezbytný léčebný zákrok, který nesnese odkladu. Pokud je dítě schopno samo posoudit nezbytnost takového výkonu, postačí samozřejmě souhlas dítěte.

 

Pokud se jedná o běžné záležitosti, vykonává každý rodič svá práva a povinnosti při péči o dítě samostatně. To znamená, že při udělování souhlasu s běžným zákrokem (léčba nachlazení, běžná vyšetření) bude postačovat souhlas jednoho rodiče. V záležitostech podstatných je rodičům uložena povinnost se dohodnout. Co je záležitostí běžnou a co podstatnou, nám může pomoci určit návrh nového občanského zákoníku, který za významnou záležitost považuje nikoli běžné lékařské a podobné zákroky (např. odstranění části těla, které se obnovuje, nahrazuje, bude již zákrokem podstatným, nikoli běžným, přičemž otázku významu ponechává na posouzení soudu).

Pokud je jeden z rodičů dlouhodobě nedosažitelný (např. pobyt v cizině, nemoc, nezájem rodiče o dítě), měl by se lékař pokusit s rodičem spojit telefonicky. Je-li ale jeho úsilí marné, může být podle našeho názoru lékařský zákrok proveden i na základě souhlasu jednoho rodiče s tím, že tuto skutečnost zaznamená lékař do zdravotnické dokumentace. V tomto případě však vzniká otázka, zda zájem dítěte nevyžaduje pozastavení rodičovské zodpovědnosti nebo dokonce omezení rodičovské zodpovědnosti. Jednalo by se kupříkladu o situaci, kdy rodič o dítě trvale neprojevuje zájem.

 

Někdy může dojít k názorové neshodě mezi lékařem a rodiči o tom, jaký postup je v nejlepším zájmu dítěte. Lékaři často argumentují čistě medicínskými názory, které ztotožňují se zájmem dítěte. Rodiče naopak vycházejí i z dalších okolností, jako jsou sociální a etické zájmy, rodičovská intuice, znalosti poměrů svého dítěte, celková kvalita života dítěte.

Otázkou tedy zůstává jednak, kdo je oprávněn posuzovat nejlepší zájem dítěte a závazně o něm rozhodovat a podle jakých kritérií by měl být nejlepší zájem hodnocen. Je pravděpodobné, že nejlepší zájem dítěte je schopen nejlépe zhodnotit ten, kdo je nezletilému nejblíže, tedy rodič. Tomu odpovídá také české rodinné právo, které ponechává rozhodování o takových otázkách rodičům. Lékař může sám zakročit pouze pokud je bezprostředně ohrožen život nebo zdraví dítěte.

 

V případě, že jsou oba rodiče přítomní a dosažitelní, ale jeden z nich se zákrokem souhlasí a druhý nikoliv, je nutné situaci posuzovat podle dalších okolností, jako je věk a vyspělost dítěte a také povaha a naléhavost zákroku. Pokud je nezletilý způsobilý k samostatnému udělení souhlasu (viz výše), lékař nemusí brát ohled na nesouhlas jednoho z rodičů (nebo i obou). Jedná-li se o neodkladný zákrok směřující k záchraně života či zdraví nezletilého pacienta, je lékař rovněž oprávněn jednat i bez souhlasu jednoho z rodičů. V případě, že se nejedná o výše zmíněné případy a jde o zákrok, ke kterému zákonní zástupci musí poskytnout souhlas, přičemž jeden z nich se zákrokem nesouhlasí, může se lékař poté, co využije možnosti komunikace s oběma rodiči, obrátit na orgán sociálně-právní ochrany dětí. Tento orgán by měl věc projednat v zájmu dítěte a případně podat návrh na soud k definitivnímu rozhodnutí.

 

Může nastat situace, kdy je sice podle názoru lékaře nutné provést zákrok zachraňující život či zdraví dítěte, avšak nejedná se o neodkladný zákrok. Zákrok je tedy možné odložit alespoň o 24 hodin nebo o týdny či měsíce. V takovém případě není oprávněn zákrok provést bez svolení rodičů, i když se domnívá, že provedení zákroku je v nejlepším zájmu dítěte.

V situaci, kdy je možné potřebný zákrok odložit alespoň o 24 hodin, by měl lékař využít možnosti obrátit se na orgán sociálně-právní ochrany dětí. Ten se může pokusit s rodiči jednat, případně i podat návrh na předběžné opatření k soudu, aby tak bylo umožněno zákrok provést. Orgán sociálně-právní ochrany dětí sice žádosti lékaře vyhovět nemusí, v drtivé většině případů se však na soud obrátí. V řadě případů se ale zdravotník musí smířit s tím, že je to především rodič, kdo určuje, co je v nejlepším zájmu dítěte.

 

I zde je nutné rozlišovat mezi nezletilými, kteří mají způsobilost udělit souhlas s léčbou samostatně, a mezi těmi, kteří tuto způsobilost nemají. Pokud jde o první skupinu a mladý člověk je dostatečně vyspělý, aby se rozhodl samostatně, pak by měl lékař případný nesouhlas s přítomností rodiče respektovat.

 

Zásahy do rodičovské zodpovědnosti jsou možné jen tehdy, pokud
- rodiče nevykonávají řádně své povinnosti plynoucí z rodičovské zodpovědnosti
- a zároveň to vyžaduje zájem dítěte
- nebo v případě, že rodiče zneužívají nebo závažným způsobem zanedbávají svou rodičovskou zodpovědnost.

Z toho vyplývá, že pokud se nejedná o stav krajní nouze, není možné, aby o dítěti rozhodoval někdo jiný než rodič jen z toho důvodu, že rodiče zastávají jiný názor než lékař. A to ani tehdy, pokud rodiče odmítají udělit k zákroku svolení.

V ČR nejsou tyto otázky dosud judikaturou jednoznačně řešeny, ale stát by měl zasahovat do záležitostí péče rodičů o jejich děti jen zřídka a hlavní slovo v otázkách péče o dítě by měl přirozeně přenechávat rodičům. Zásahy státu jsou přijatelné pouze v případě, kdy principy ochrany života a zdraví dítěte jsou neslučitelné s názory rodičů. Proto by také měla mít lékařská veřejnost na věc jednotný názor.

Názory odborníků však jednotné nejsou. Proto by měla být tendence ponechat rozhodování na rodičích, kteří nejlépe dokáží pečovat potřeby dítěte v souladu s jeho nejlepším zájmem.To je obzvlášť patrné u komplikované a dlouhodobé léčby, se kterou jsou spojena mnohá rizika, stres a nepohodlí.

 

Obecně se má za to, že průměrná dívka ve věku od patnácti let zpravidla význam antikoncepce chápe a bude tak způsobilá porozumět poučení ze strany lékaře i dát samostatně souhlas s jejím podáním. Názor rodiče bude v tomto případě pro lékaře nepodstatný. Tato otázka souvisí i s dosažením tzv. pohlavní svobody, neboť podle současného právního stavu začíná od patnácti let nezletilý rozhodovat o svém pohlavním životě samostatně.

Problematiku umělého přerušení těhotenství upravují zvláštní předpisy. Umělé přerušení těhotenství je možno provést na žádost ženy do dvanácti týdnů a umělé přerušení těhotenství ze zdravotních důvodů do čtyřiadvaceti týdnů od početí. Zákon rozlišuje provedení umělého přerušení těhotenství u nezletilých dívek do šestnácti let a u dívek ve věku šestnáct až osmnáct let. Nezletilým dívkám, které ještě nedovršily šestnáct let, je možné provést interrupci pouze s jejich souhlasem a se souhlasem jejich zákonného zástupce. U nezletilých dívek ve věku od šestnácti do osmnácti let se těhotenství přerušuje na základě jejich žádosti. Není tedy třeba souhlasu zákonného zástupce. Ten ale musí být následně o provedené interrupci informován zdravotnickým zařízením.

 

Odpovědnost lékaře v takovém případě končí v okamžiku, kdy rodič učiní kvalifikované rozhodnutí. Pokud jde o odmítání určité léčby, může si ho lékař nechat stvrdit písemně tzv. reversem. Pokud má lékař podložené obavy z toho, že je například lehkovážností rodičů ohrožen život dítěte, zprostí se odpovědnosti tím, že informuje orgán sociálně-právní ochrany dětí o tom, že podle jeho názoru rodiče neplní svou povinnost řádně o dítě pečovat. Lékař by měl vždy poskytnout orgánu sociálně právní ochrany dětí i soudu čistě objektivní a nezaujaté informace svědčící pro i proti navrhovanému zákroku, přestože on je subjektivně přesvědčen o správnosti jedné z těchto variant.